Rozbory nehod 2: Řetěz chyb a špatných rozhodnutí

Videorozbory nehod AOPA II.    Let na tomto videu byl sice IFR, ale problémy, do kterých se pilot dostal, mohou stejně tak zasáhnout i piloty VFR. Jedná se o klasický příklad postupného rozvíjení dramatické situace díky řetězu chyb nebo špatných rozhodnutí.

Accident Case Study: Final Approach. Source: Air Safety Institute, YouTube

Průběh letu   13. ledna 2013 dopoledne prověřuje pilot metary pro jeho odpolední let, který má trvat 3:46 minut. Výdrž má 5 hodin a 30 minut, takže paliva se zdá mít dostatečně. Aktuální metary nevypadají moc dobře, ale předpověď na odpoledne je lepší.

Když se pilot dozví, že na letišti Summit, kam míří, kdosi absolvoval přerušené přistání a odletěl, okamžitě se rozhodne letět na záložní letiště Salisbury, které ale také nemá moc dobrou předpověď (400 stop základna mraků) a je 53 mil jižně.

Při přiblížení k dráze Salisbury pilot přeruší přistání, i když je 300 stop nad výškou rozhodnutí, a opakuje přistání. I podruhé má stejný problém – přerušuje přiblížení, opět příliš brzy -  ve výšce 200 stop nad výškou rozhodnutí. Chvíli váhá, následně se rozhoduje letět na letiště Georgetown, které předtím prakticky přeletěl. Tam je prý základna ve výšce 700 stop.

Hledání letiště ho už stálo hodinu letu, když se rozhodl pro Georgetown. Mezitím Georgetown hlásí 300 stop základnu. V Georgetown má opět missed approach a minimum LPH (už 4 hodiny 55 minut letu). ATC mu zmíní letiště 33N, které má prý 500 stop základnu a 10 mil dohlednost. Je ale 34 mil daleko…

Cestou pilot nervózně zjišťuje, zda může přistát na vojenském letišti Dover, které má v blízkosti, ale je odmítnut, protože nežádá jako emergency. Zřejmě se bojí emergency vyhlásit. Když mu dojde palivo a zhasne motor, je asi 10 mil severně od Doveru. Konečně vyhlašuje emergency a chce se vrátit na dráhu vojenského letiště Dover. Dispečerka ho vektoruje. Je asi 6 mil od prahu dráhy, prosí, aby s ním dispečerka mluvila. Je sice na správném směru na přistání, ale už nemá výšku. Dvě míle před prahem dráhy naráží do korun stromů. 

Řetěz příčin nehody a doporučení

Počasí - předpověď nebyla přesná (byla příliš optimistická), což je běžné. Pilot měl během letu aktuální počasí prověřovat.

Rozhodování během letu – je potřeba akceptovat dynamické rozhodování – být připravený na změnu a nikoliv fixovaný na původní plán. Je třeba rozhodovat proaktivně (včas předpokládat další vývoj), nikoliv jen reagovat na špatný vývoj situace.

Letecká videa FR

Každý týden pro vás máme dvě letecké videopremiéry. Ve středu v 11 hodin nové letecké video z létání nad Aljaškou, v pátek se vždy můžete těšit na letecké záběry Islandu.

Stav pilota a celková situace - špatná rozhodnutí v závěru letu byla asi výsledkem těchto důvodů: tma, IMC podmínky, únava pilota po pracovním dnu a následném dlouhém letu, fakt že je v letadle sám, nejistota z předchozích chybných rozhodnutí.

Volba záložního letiště – je potřeba respektovat, že ani záložní letiště, které je příliš blízko letišti se špatným počasím, nebude kvůli stejnému počasí v celé dané oblasti použitelné.

Palivo - při nejistém počasí je lepší cestou natankovat a mít stále dostatek paliva i na delší hledání použitelného letiště (při nejisté/špatné předpovědi až dvojnásobek LPH potřebného na daný let).

Správná komunikace - je potřeba mít plán B a pokud nevyjde ani ten, je potřeba o problému informovat a vyžádat pomoc. Nebát/nestydět se říct, co se děje. Kdyby tento pilot býval řekl „mám emergency“ a nikoliv „mám málo paliva“, mohl na vojenském letišti okamžitě přistát.  

-fr-

Video rozbory nehod, AOPA.