Rozbory nehod 3: Laxní přístup ke komunikaci a zbrklé řešení nastalé situace

Videorozbory nehod AOPA 3.    Let na tomto videu je prováděn na letiště, jaká u nás nemáme (dvě paralelní betonové dráhy), ale poučení z nehody, která se 29. února 2012 stala, se dají bez problému aplikovat i v našich podmínkách. Video ukazuje na řetěz problémů jak u pilota, tak i řídícího na věži letiště Melbourne na Floridě. 

Accident Case Study: Communication Breakdown. (c) AOPA Air Safety Institute 2013

Průběh letu
Pilot, který má asi 500 nalétaných hodin a licenci VFR/IFR se kolem páté odpoledne blíží k letišti Melbourne (KMLB) v letadle Cirrus SR22. Počasí je slunečné. Letiště Melbourne leží v prostoru USA třídy D, tzn. během provozních hodin věže je řízené. Tento den zde není nijak hustý provoz.

Pilot SR22 přilétá k letišti, informuje věž o svém záměru přistát. Řídící trochu nejistě projednává, na kterou dráhu bude přistávat, zda na 9L neb 9R. Po té komunikuje instrukci pilotovi zařadit se do polohy po větru pravého okruhu dráhy 9R. Zřejmě s cílem přistávací manévr zrychlit se pilot rozhodne letět přímo k prahu dráhy 9R. Řídící jej upozorní na jiný provoz, který je na finále této dráhy. Náš pilot udělá překvapivě prudký manévr doleva s náklonem 60 stupňů a přidá plný plyn. Během krátké chvíle se dostává do levé spirály, kterou již s ohledem na nízkou výšku nevybere ani po vystřelení padáku.

Letecká videa FR

Každý týden pro vás máme dvě letecké videopremiéry. Ve středu v 11 hodin nové letecké video ze série Vzlety a přistání, od pátku od 6. dubna 2018 se můžete těšit na sérii videí z Nového Zélandu.

Řetěz příčin nehody a doporučení

Pilot zřejmě dostatečně nenaslouchal letištní komunikaci s jiným provozem. Proto mu po zahájení komunikaci s věží unikla skutečnost, že na finále je již jiný Cirrus. Vždy po přeladění na novou frekvenci je proto dobré se zorientovat v místním provozu tím, že nasloucháme i komunikacím s jiným piloty. Uvědomíme si tak jejich polohu i pochopíme záměry jejich i řídících.

Pilot si zkrátil cestu a rozhodl se letět místo do polohy po větru, přímo na krátký base dráhy 9R. Pokud zde dal řídící instrukci k zařazení do polohy po větru, tak tam pilot měl letět. Zkrácení jeho dráhy zkrátilo jednak jeho čas přiblížení k dráze a jednak ho dostalo do nevhodné polohy pro vyhýbání se provozu na finále. Řídící zřejmě předpokládal, že „našemu pilotovi“ povolí vstup do pravého base 9R až ve chvíli, kdy během letu „po větru“ mine protisměrný provoz na finále.

Pilot dostal povolení k přistání, které si vyložil tak, že může letět okamžitě k prahu dráhy a přistát. Řídící naopak předpokládal, že pilot poletí normální okruh, při kterém zatočí vpravo na base asi jednu míli po větru od prahu dráhy 9R.

Tady je vidět i jeden problém, ke kterému může v docházet více v USA než v Evropě. V USA je totiž možné vydat povolení k přistání letadlu číslo dvě i tři. To se v Evropě nestane. Zde na letišti v Melbourne vydal řídící evidentně povolení k přistání letadlu na finále i „našemu“ letadlu, které se řítilo na krátký base. Navíc nestanovil jejich pořadí a pouze předpokládal, že „náš pilot“ poletí „po větru“ do té doby, než mine protisměrné letadlo na finále.

Náš pilot si ale neprověřil provoz na finále zřejmě ani pohledem. Je rozhodně bezpečnější se i při jakékoliv instrukci dispečera v prostoru letiště také sám vizuálně přesvědčit, že instrukce řídícího nás nedostane do kolizní situace s jiným provozem.

Po instrukci řídícího, že má dát přednost provozu na finále, udělal pilot prudký, překvapivý manévr doleva (logičtější by byl asi klidný manévr doprava), který ho dostal do smrtelné spirály.

AOPA videorozbory

Další AOPA videorozbor letecké nehody s komentářem Flying Revue vyjde 16. dubna 2018. Sledujte rubriku Rozbory nehod.

Náhlé manévry v nízké rychlosti, mezi jiným provozem kolem letiště, nejsou rozhodně vhodné. Pilot by měl vždycky vědět co dělá, proč to dělá a svůj manévr provést s ohledem na svou rychlost, konfiguraci, výkon motoru, váhu atd. Ignorování těchto principů stálo našeho pilota a jeho cestující život. Bylo navíc zbytečné, protože letadlo na finále bylo stále poměrně vzdálené a nehrozila okamžitá srážka.

Jedním z faktorů, které k dané situaci vedly, byla zřejmě i skutečnost, že pilot byl na tomto letišti doma. To by samozřejmě mělo znamenat, že zná dobře zdejší poměry. V této reálné situaci to ale znamenalo, že pilot si vykládal instrukce řídícího po svém bez ohledu na momentální provozní situaci.

Několik menších chyb udělal v průběhu komunikace i řídící (vydání povolení k přistání dvěma letadlům bez stanovení pořadí, váhání při volbě dráhy, komunikace druhotných informací, pozdní informování „našeho“ pilota o provozu na finále, urgentní instrukce našemu pilotovi, zatímco by byla zřejmě vhodnější instrukce pro letadlo na finále, aby přerušilo přistávací manévr), žádný z těchto nedostatků by však nebyl fatální, pokud by pilot letěl podle instrukcí a v souladu s místními pravidly. 

-fr-