Trnitá cesta: Z pekla ke světlu na konci tunelu 3.

Trnitá cesta 3.              Ve druhém článku čtyřdílné série Trnitá cesta Václava Vaška z ÚCL jsme přinesli několik smyšlených událostí v letovém provozu, dnes se autor zaměřil na to, co se s oznámením o události děje dál. 

Hlášení je odesláno. Včera dopoledne se mi to stalo, dnes po poledni, když jsem se z toho prospal, jsem to sepsal a zatížil potrubní poštu. Oněch předepsaných 72 hodin jsem s přehledem dodržel. Vše je, jak má být. Teď bych chtěl být mouchou, ale jen na chvilku, abych si sedl na ÚCL na záclonu a svoji kamarádku poslal, aby si sedla na ÚZPLN na lustr a koukali jsme, co se s mým raportem vlastně děje. Oba máme, v dnešní době samozřejmé, muší mobily a navzájem se on-line pomocí hovorů s využitím vocapu a laiků na ksichtoknize informujeme. Sakra, je tu nějaká oficiální atmosféra. Asi budeme muset svou muší řeč výrazově přizpůsobit, přestože se jen koukáme.  

                                                                                                    » Přečtěte si:  Trnitá cesta 1., Trnitá cesta 2

Hlášení přišlo postupně na obě instituce. Každá s ním zachází tak, jak umí? Nebo že by si, nedej bože, byly vědomy svých kompetencí? Myslím, že obě alternativy se navzájem nevylučují.

Milé dámy a vážení pánové,

ačkoli všeobecné letectví a zejména jeho sportovní část je zaměřeno na zábavu a volný čas, stále je to odvětví, které je velmi sofistikované a vychází z tradic psaných nejdražším inkoustem na světě, lidskou krví.

Snahou o zjednodušování světa tato civilizace občas opomíjí skutečnosti, které se jednotlivci jeví jako zbytečné, ale z pohledu celku, systému, mají svůj nezastupitelný význam. Činíme tedy pokus o vysvětlení, proč dává smysl podávat hlášení o událostech.

Hlášení nejsou o sankcích, počet potrestaných je neměřitelný v porovnání s počtem událostí a většinou je osud potrestá sám. Je to o smyslu sdílení příčin událostí, o předávání zkušeností, o zábraně budoucích událostí.

Budu rád, pokud budete věnovat čas následujícím 4 článkům, kde vždy po týdnu náš kolega Ing. Václav Vašek s leteckou zkušeností nadzvukovou v hodnosti plukovníka, podzvukovou ve funkci kapitána a hlavně jako inspektor bezpečnosti Úřadu pro civilní letectví svými slovy popíše, proč se hlášení nebát a co se s nimi po odeslání děje.

Nepochybuji, že jeho osobitá forma popisu podložená příklady, pomůže změnit Váš názor. Děkuji za pozornost a čas, který budete článkům věnovat.

Letu zdar!

David Jágr
ředitel ÚCL

Teď nevím - mám si z té záclony či lustru všímat všeho, nebo pouze toho důležitého, abych si učinil představu o zdejší fázi oné již zmíněné trnité cesty? Asi tak, jak to v životě chodí v každé jeho oblasti – něco mezi tím, alias zlatá střední cesta (při kulečníku tomu říkáme – mezi kozy).  

Poznatek č. 1 

Jak v úřadu, tak i v ústavu se každé jedné informace o letecké události ve formě hlášení ujme hlava pomazaná, nebo jí je velkým náčelníkem přidělena. Hlášení podle nějakého nařízení jakési evropské autority (a jak řekl Švejk … subordinace je subordinace a autorita se musí ctít, vy kluci pitomí…) č. 376/2014 může být jednak povinné, druhak dobrovolné. To povinné je co do obsahu, příčiny a souvisejících okolností zmíněnou autoritou jasně definováno a s jeho zněním lze okamžitě pracovat.

Dobrovolné hlášení je takové pozitivní a anonymizované bonzáctví (rozlišuj od záškodnického práskačství) třeba i sám na sebe ve prospěch bezpečnosti, myšleno SAFETY. Je pravdou, že za dobu, po kterou tento způsob informování funguje, lze již vcelku věrohodně rozlišit dobrovolné hlášení s obsahem, který má relevantní údaje a vypovídající hodnotu, od takového, jehož obsah lze směle přirovnat k úmyslům domovní důvěrnice z doby šedesátých let minulého století. To nic nemění na skutečnosti, že ÚZPLN i ÚCL se zabývají každým hlášením o vzniku letecké události tak, jak si zasluhuje. 

Poznatek č. 2 

Přijde-li konkrétní hlášení, inspektor ÚZPLN, který má zrovna hotovost, takže nemá otevřeného lahváče, je zavede do celoevropské databáze pro evidenci leteckých událostí. Poté prvotně rozliší, zda se jedná jednoznačně o leteckou nehodu, resp. vážný incident. Pakliže ano, nasadí plnou polní, osedlá služebního oře a maže na místo výskytu letecké události.

» K věci: Doletíš?! Videosérie bezpečnostní kampaně ÚCL - podívejte se.

Zde většinou naváže prvotní styk s místním příslušníkem PČR, který tam bývá první. Má to přece nejblíž. Vytěží jeho dosavadní znalosti a posléze začne náhodné kolemjdoucí obtěžovat nejapnými dotazy typu, jaké číslo bot měl viník nehody, jestli byl opravdu blonďák, nebo zda byl nevěrný manželce ap. Když si udělá pokud možno ucelený obrázek o vzniklé situaci, včetně zajištění úplné fotodokumentace a dokumentace o letounu a pilotovi, domluví se s dosud stále přítomným příslušníkem PČR a nechá trosky přepravit do depozitního hangáru ústavu v Praze Kbelích.

Tím činnost ÚZPLN směrem k šetření příčin vzniku konkrétní události, paralelně s PČR, ve své podstatě teprve začíná. Jinými slovy – být na místě výskytu co nejdříve, dokud zvědavci nenapáchali nevratné změny na indiciích, které by mohly vést ke zjištění příčiny. 

Mouchy jsou i nadále aktivní, stále monitorují situaci, průběžně spolu ji sdílejí a koordinují cvrkot pod sebou.

Poznatek č. 3 

Na ÚCL je zatím klid, protože zde nikdo hotovost nedrží. Státní dozor v drtivé většině nevyžaduje reakci nultého řádu. Ráno přijdou úředníci do práce a začíná klasický odpovědnostní proces – zalít kafíčko, pak zapnout kompjútr, to je činnost společná téměř všem. Když potom nejedné zmíněné hlavě pomazané ty jedničky a nuly, které ovlivňují život smrtelníka po vzoru řetězové reakce, dovolí mrknout do serveru , dozví se o všech událostech, k nimž po jeho odchodu z práce předchozí den došlo – od incidentu přes vážný incident k letecké nehodě. O té se mnohdy dozví už ve večerních zprávách.

Zejména jeden z nich je strašně důležitý, protože si to o sobě neprávem myslí. Říkají mu Sejfty inšpektor ÚCL. Trpí bláhovou a utkvělou představou, že právě on je ten, kdo vše ví první a tak po prostudování obsahu hlášení se rozhodne, že bude/nebude informovat svoje okolí, tzn. hlavně (ať se kouří z hlavně) sekci, do jejíž působnosti a kompetence událost spadá. Je-li obsah hlášení o události co do závažnosti sporný, konzultuje její zařazení do patřičné kategorie s někým z ÚZPLN.  

Poznatek č. 4 

Zatímco konkrétní inspektor ÚZPLN pátrá a šmátrá po konkrétních údajích konkrétní letecké události, ostatní inspektoři mezi pitím kávy a hodnocením složité politické a ekonomické situace na severním pólu činí totéž o událostech, k nimž došlo již dříve. Je asi na místě připomenout, že každý inspektor ÚZPLN průběžně šetří 2 – 4 letecké události toho závažnějšího typu najednou buď jako vedoucí komise, nebo jako její člen.

Avšak tento fakt nelze považovat za důvod, proč nelze očekávat objasnění příčin letecké nehody za pár dnů. Tak to „umí“ jen někteří světoví „odborníci“, kteří pár hodin od události skálopevně vědí a bohužel přesvědčují svět o tom, co bylo nebo nebylo příčinou např. požáru Notre Dame nebo sestřelu triplsedmy nad Ukrajinou.  Není totiž reálně možné jakkoli urychlit požadované odborné expertízy. A u nás žádná zcestná „rádoby zadání“ do procesu šetření příčin leteckých nehod realizována ani prosazována nejsou. Proto také mouchy v rámci vzájemné konzultace dochází k dalšímu poznatku. 

Poznatek č. 5

Kompetence ÚCL, jako garanta státního dozoru v oblasti civilního letectví, se týká posouzení a následně třeba i šetření a řešení souvislostí oněch lehčích leteckých událostí v kategorii incident. Zároveň ovšem je žádoucí zjišťování okolností těch událostí, které mají znaky nehody nebo vážného incidentu. Přestože tuto událost třeba zatím šetří PČR v součinnosti s ÚZPLN, některé její okolnosti můžou nabýt natolik závažného a průkazného charakteru, že je nutné k aktérovi události přistoupit s veškerou pravomocí, která je ÚCL leteckým zákonem a ostatní legislativou dána. A proto je třeba ptát se a znát. Ne nadarmo se říká – nezeptáš se, nedostaneš.  

Druhou možností je reakce na průběžný vývoj v hodnocení závažnosti. Kolem události, o níž z obsahu prvotního hlášení není zřejmé, že je něčím víc než incidentem, se za pár dnů či týdnů mohou objevit další souvislosti takového kalibru (např. následné úmrtí zraněného parašutisty), že hodnocením ÚZPLN  je překvalifikována na událost vyšší kategorie. Pak šetření přechází do kompetence ústavu, přičemž úřad si ponechává šanci na řešení okolností jím prověřených. Já vím, jsou to dvě krkolomné věty. Chápejte, pocházím z vesnice. Lapidárně a pohádkovou terminologií řečeno – obě instituce si mohou vzájemně lézt do zelí, pokud si nerozšlapou košíček a neprozradí, jestli je Nanynka ještě pod zákonem. Jinak by do toho musel zasáhnout pan rychtář z Kolína (nad Rýnem). 

Jak vidno, mouchy toho vyšmírovaly docela dost. Spokojeně odlétají na shromaždiště a pak v předpisové dvojici, podle pravidel skupinové slétanosti – číslo v uctivé vzdálenosti za vedoucím stupňovitě doprava a v souladu s informacemi dispečera služby AFIS  míří k cíli svého dalšího bádání mimo oblast letectví.

Příští díl už bez našich bzučících pomocníků...

Václav Vašek

Inspektor bezpečnosti ÚCL

Publikováno ve spolupráci s Úřadem pro civilní letectví.